文章来源：中国医疗保障
医保药品谈判是围绕着药品价格的发现和制定而展开的——供方和需方在药品成本与需方价值之间探求成交空间，并决定最终定价点。
我国的医保药品谈判纳入工作是近年来医改领域中的“明星”工程，每年的开展都备受社会各界瞩目。在药品谈判工作中，医保部门通过设计严密的流程，首先筛选出民众需求迫切、临床价值明确的药品，然后通过与厂商的谈判制定双方均可接受的价格，从而源源不断地将新医药纳入医保目录。这既满足了医疗服务中患者对药品、特别是创新药的迫切需求，也有利于提高医保资金的使用效率。
近年来，国家医保局积极发挥医保战略购买优势，整合全国用量开展价格谈判，将许多“天价药”谈出“平民价”，实现了“有价值的购买”。可以说，医保药品谈判是一件利国利民的重要举措。
需要指出的是，医保药品谈判工作的制度设计和具体开展非常复杂，涉及多方利益，哪怕一个环节没有处理好都易引起争议。一项好的制度，尤其是像医保药品谈判这样的复杂工作，其机制设计既要结合本国本地的具体特点，博采众家之长，也需合乎科学有效的理论逻辑。毕竟只有建立在坚实理论基础上的制度设计，其目标才更为明确，运行才更为可靠，也更加容易找到提升和发展的方向。本文对我国医保药品谈判工作的经济学理论进行分析探讨，希望能够为该项工作的科学发展提供一些有益参考。
药品价格制定的理论基础
医保药品谈判工作虽然涉及多方内容，但究其根本，最核心的是药品合理定价问题。在医保谈判中，通过专家评议选择了适宜的药物品种之后，接下来主要工作就是与厂商进行博弈互动，探寻双方可以接受的价格。最终，双方若能找到价格的共识则谈判成功，不然则谈判失败。由此可见，医保药品谈判工作基本就是围绕着药品价格的发现和制定而展开的，因此应用合适的药品价格理论对于医保谈判工作具有关键性的指导意义。
经济学价格理论有着十分复杂的体系和多种流派。其中有一种流传广泛的价格理论，认为产品价值取决于凝聚其中的人类劳动，而价格则是这种价值的外在表现。基于这种观点，药品合理定价就应该完整地测算其研发、生产、运营过程中投入的全部人类劳动，然后增加适当的利润水平，从而形成最终价格。在现实中，我们也经常看到基于成本核算加成的定价政策实践。
需要强调的是，基于成本投入来进行定价虽有一定的理论基础，但也存在着逻辑矛盾。试想，如果某种产品在提供过程中投入了大量成本，但最终带给消费者的实际收益却并不明显，难道它也值得给予高昂定价吗？举个例子，某药厂生产流水线都使用拥有博士学位的劳动者，人力成本将十分可观，若其药品的治疗效果相较同类产品并无显著改善，那么这款药品显然没有理由获得高价。因此，对药品定价时不能仅考虑成本投入，同时还应考量消费者获得的收益，即产品的消费者价值。
更加全面的药品定价理论，是综合考虑供应方的成本投入和消费者的价值获得，从而在成本和价值构成的双方可接受区间内制定价格。例如，假定某款药品的综合成本是每片1元，产生的患者诊疗价值是10元，那么在1元和10元之间就形成了成交空间。若通过供求互动，最终定价是每片3元，则医药厂商获得2元的利润、患者获得7元的消费者剩余，形成双赢结果。
理论上讲，只要是在成交区间内形成的价格，都是供求双方共赢的结果，但不同的定价将决定供求双方的利益分配格局。实际上，成交区间内最终形成的定价位置，取决于供求双方力量的对比。如果供求博弈中供方力量较强，则最终定价会趋近于消费者价值，使供方获得较多利润；反之，如需方（即消费者）力量较强，则定价将趋近于厂商成本，使消费者获得较多剩余。如果供方成本高于需方价值，则双方没有成交空间，即使进行价格谈判也会失败。上述定价理论如图所示。
医保药品谈判工作的机制解析
掌握了上述药品定价的理论分析，就等于为理解我国医保药品谈判工作的运行机制提供了“钥匙”。
国家医保局自2018年组建以来，对于医保药品目录准入方式进行了重大改革，每年都在开展药品目录准入谈判，运行机制也愈发顺畅规范。笔者认为，我国医保药品谈判之所以连年顺利开展，并日渐获得各界认同，就是因为其制度设计符合了上述价格理论的内在逻辑，拥有坚实的理论基础。
如前所述，药品价格制定的本质是综合考虑供方成本和需方价值，在两者之间形成的成交区间内寻找双方均可接受的定价点。因此，要想开展理性博弈，供需双方首先需要测算并掌握供方成本和需方价值的具体数值，并在此基础上推进到下一步的价格谈判工作。
在我国医保药品谈判中，医保管理部门作为亿万参保群众（即需方）的代表，必须正确理解并掌握谈判药品的消费者价值，以此来形成医保谈判底价（即成交区间的上限价格）。
在普通的消费品市场中，需方价值是消费者基于自身效用判断而主观形成的。例如要买一个苹果，消费者会审视其卖相、评价其质量，从而在心中形成“值多少”的价值判断。相比普通消费品，医药产品有着十分显著的特殊性。由于医疗的专业性和复杂性，患者通常缺乏足够的医学知识和能力去准确判断产品能够给自己带来多少具体价值。医疗专业人员虽然具有专业知识能力，但其与患者之间是“委托—代理”关系，他们对医药价值的判断会受到各种利益干扰的影响。同理，医保管理者也缺乏足够的医学信息和知识，其与患者之间也属于“委托—代理”关系，也不适合来承担医药价值判断工作。
既然医疗、医保、患者三方均不适合作为医药价值的判断者，那么在当前的制度设计中，就选择了由第三方独立专家基于科学理论进行价值测算的方法。如大家在医保谈判进程中所看到的，医保管理部门通过建立专家库、随机抽取专家、利益冲突回避、基金组和药物经济学组并行、双专家独立封闭测算、签署保密协议等方法，来保证第三方专家能够中立、科学、理性地测算药品价值，从而形成医保谈判底价。虽然目前各方对于医保谈判中专家遴选、价值计算、底价生成等方面的制度安排还偶有争议之声，但独立的第三方专家测算依然不失为一条较为优选的制度路径，并在现实操作中取得了理想效果。
值得一提的是，第三方独立专家测算的仅是产品的消费者价值，供应方成本则由医药厂商自行掌握。在既往成本加成的政策实践中，管理部门会对供方成本进行核算和确认。但实践结果提示，管理部门进行成本核算会存在巨大的信息不对称和技术困难，且容易受到各种干扰，往往难以得到真实数值。因此，在吸收历史经验后，医保部门在医保药品谈判的机制设计中就选择了让厂商自行掌握成本信息、医保方在谈判中对供方成本进行探测的方法。从实际结果看，这也是更加可行的制度选择。
最终，在医保方掌握需方价值、医药厂商掌握供方成本的情况下，双方基于成本和价值所构成的成交区间进行定价谈判。对于医保方而言，定价不能高于价值线，否则就是不经济的；对于厂商而言，则不能接受定价低于成本线（准确地说应该是定价不能低于“成本+利润目标”），否则无法运营。若双方通过谈判在成交区间内找到了定价点，则谈判成功，两方均可获益；若无法找到，即厂商“成本+利润目标”的要求高于需方价值判断时，谈判将会失败。上述内在运作机制其实就是医保药品谈判最终结果的产出过程。
还有一点需要特别指出，医保药品谈判未能成功固然遗憾，但谈判失败并非真正意义上的失败。谈判双方找不到同时满足价值之下和成本之上的定价点，这其实正好反映了该药品的成本偏高而消费者价值偏低，从而难以给社会带来持续的利益增量，这个时候如果强行谈成其实才是真正的失败。不仅如此，从长远来看，谈判失败的压力会促使医药厂商更加努力地挖掘产品真正价值，同时尽量降低自身成本，这些都有利于提高我国医药产业的产品质量和企业核心竞争力。
我国医保药品谈判的未来发展
通过前述理论分析，我们可以这样理解：医保药品谈判是供方和需方在药品的供方成本与需方价值之间探求成交空间，并决定最终定价点的过程。因背后有着明确的理论基础支撑，谈判实践取得了较好效果，获得各界认同。
当然，符合理论基础并不意味着医保谈判工作完美无缺。也正是基于上述医保谈判工作理论框架，我们可以为该项工作的进一步发展和提升指出方向。
其一，作为医保谈判工作中的需方代表，医保部门最重要的一项工作就是形成对谈判药品价值的正确判断，但这方面的理论和实践十分复杂，目前的操作难言完美，还有大量提升空间。例如，目前采用的医药经济学价值评价方法是否真正反映了药品的诊疗价值，医保基金整体的预算影响分析如何与单个药品的定价准入相衔接，测算专家的遴选机制和评审技术规范如何进一步完善，谈判过程中供需双方该如何对产品价值判断进行交流和互动，这些问题都值得再做深入思考。
其二，既然医保谈判是在成交区间中确立定价点的过程，并由此形成了供方和需方的利益分配格局，那么目前谈判工作中的制度设计是否能导向合理的利益分配，也值得进一步研究。医保部门作为需方代表，力求增加消费者剩余，为参保人争取利益最大化，这一点无可厚非，但如果给供方留存的利润空间过小，也会在一定程度上影响到后续的国谈药临床落地和实际应用，更长远地来看，甚至也可能影响我国医药产业的未来创新。因此，合理的谈判力度机制设计、适宜的供需双方利益分配格局，也都是后续值得不断研究的方面。
其三，医保谈判结果产生后，无论是对谈判成功药品还是未成药品，相关社会政策解释工作都需进一步加强。现实中，民众往往对医保药品谈判的期望值很高，一旦谈判失败很容易感到失望沮丧。实际上，由本文的理论分析可知，医保谈判是供需双方在互动中寻找彼此可接受定价点的博弈过程。医保部门作为需方代表，其作用在于利用现有资源去寻求双方可接受的结果，而非单方面地只追求需方利益最大化。对于谈判成功的药品，社会对其报销水平等相关期望不应脱离实际，如果未能谈判成功，其实也是用另一种方式在保护医保资金的安全合理与使用效率，使医疗保障制度的社会价值得以最大化。
鉴于当前我国医保药品谈判工作及其结果备受社会瞩目，谈判后的相关政策解释工作也需相应加强。
总之，近年来我国医保药品谈判工作获得了丰硕成果，这是制度安排符合理论逻辑的结果。正确理解医保药品谈判工作的理论基础，充分尊重客观规律，能够使该项工作开展得更加稳健、更加明确，让改革成果更多惠及全体人民，不断增进民生福祉。（ZGYB-2023.05）
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作者：陶立波
