文章来源：健康界
疫情冲击下，我国经济发展转入高质量发展阶段，致力于构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局。“高质量发展”由此成为各行各业“关键词”。
医保工作也不例外。“健全医疗保障体系是促内需、构建新发展格局的重要支撑。”国家医疗保障局局长胡静林在2021年1月12日召开的全国医疗保障工作会议上指出，推动医保高质量发展，可稳定保障预期，解决人民群众看病就医的后顾之忧，促进释放社会消费。
随后，胡静林3月12日在学习时报发文，提出十四五时期，医疗保障工作要适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，推动医疗保障高质量发展。
向着高质量发展这一目标，2021年医疗保障工作将如何开展？依据全国医疗保障工作会议提出的脱贫攻坚、健全重特大疾病保障、常态化集采等十大工作重点，健康界进行了深度解读与展望。
一、与乡村振兴战略衔接，医保脱贫“一直在路上”
2021年3月22日，中共中央国务院发布关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见，提出脱贫目标任务完成后，设立5年过渡期。要求脱贫地区从集中资源支持脱贫攻坚转向巩固拓展脱贫攻坚成果和全面推进乡村振兴。
圆满完成扶贫任务的医保局，工作重点也随之转变为医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展脱贫攻坚成果。具体来说：
一要巩固脱贫攻坚成果，延续贫困人口应保尽保等减贫政策，防范因病返贫致贫风险。
二要助力提升脱贫地区公共服务水平。过渡期内保持现有健康帮扶政策基本稳定，完善大病专项救治政策，优化高血压等主要慢病签约服务，调整完善县域内先诊疗后付费政策。继续开展三级医院对口帮扶并建立长效机制，持续提升县级医院诊疗能力。加大中央倾斜支持脱贫地区医疗卫生机构基础设施建设和设备配备力度，继续改善疾病预防控制机构条件。
三要结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度，研究医保扶贫长效机制。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对低保对象、特困人员和返贫致贫人口进行倾斜支付。同时进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。重点加大医疗救助资金投入，倾斜支持乡村振兴重点帮扶县。
二、健全重特大疾病医疗保险和救助制度
2009年我国全面深化医疗改革以来，以基本医疗保险为主，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。
“医疗保障体系虽实现了城乡全覆盖，但水平还不高，一旦罹患了重特大疾病，不用说经济困难群众，即使是普通群众也很难承受高额的医疗费用，”原民政部副部长宫蒲光曾表示，大病保障不足往往导致会因病致贫、因病返贫，甚至出现冲击社会道德心理底线的一些极端现象。
近年来，中央相关文件频提“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”，为实现这一目的，建议医保部门具体需做好三方面工作：
一要规范发展医疗救助。统一规范救助政策，科学确定对象范围、费用范围、救助标准，实施分类、分档救助；二要推进医疗救助与医保一体化经办，简化申请和流程，完善救助基金预算管理，统筹慈善、社会捐助等资金使用，做好救助与医保统筹层次的衔接；三要支持多方参与。鼓励发展慈善医疗救助，引导慈善组织更好的发挥对医疗救助的补充作用，加强与商业保险等衔接互助。
三、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制
众所周知，目前职工医疗保险实行的是“统账结合”的模式，其中统筹账户主要解决的是住院费用，而门诊费用主要是由个人账户来承担。这在早期对于激励参保、增强患者的节约意识等起到积极作用，但弊端也很明显：个人账户无法统筹共济，分担医疗费用风险的功能不足。
门诊本身是具有多样性的，依据病况分为多类，有的门诊花费较少，如普通感冒，去医院后医生会建议多喝热水或吃几片药就可以恢复了；而有的门诊则花费较多，如高血压和糖尿病之类的慢性病，需要长期服用药品或检查。在这个过程中，改革缺乏互助共济性的个人账户呼声渐高。
自2020年8月26日国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》以来，健全职工基本医保门诊共济保障机制频频出现在政府工作报告等中央文件中，推动落实该政策落地由此成为2021年医保重点工作之一。
具体来说，该政策主要包括三方面内容：
一是增强门诊共济保障功能。从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
一旦建立起普通门诊的共付机制，尤其是当统筹基金支付比例有所提高，这就意味着门诊费用与住院治疗一样，可由统筹基金分担支付。这对减轻职工（尤其是退休职工及困难职工）的门诊负担极其重要而有效。
二是改进个人账户计入办法。单位缴费金额更多计入统筹基金，仍然保留个人账户，原则上个人缴费不得超过2%。这既是为了减轻个人缴费负担，也是为了增强统筹基金对门诊支付的共济分担功能。
三是规范个人账户使用范围。个人账户可以在直系亲属之间互助共济、打通使用。这样做，既能提高家庭成员之间门诊支付的互助共济能力，也体现了家庭自我保障功能。
据悉，目前各地正认真学习该文件精神，加大宣传解释工作，为该政策的落实做准备。
四、建立健全基金监管长效机制
医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。
加强基金监管、维护基金安全一直是国家医保局重要的政治任务。其中，国家医保局主要从两方面开展工作：
一是持续形成基金监管高压态势，深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，落实线索移交举报奖励措施，向社会曝光重大案情。初步统计，2019年全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，处理违法违规参保人员3.31万人，追回资金115.56亿元；2020年检查了定点医药机构60余万家，加上定点医疗机构自查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。
二是建设基金监管长效机制。仅靠突击性行动不能从根本上治理医保欺诈顽疾，还需建立健全医保基金监管制度体系。2020年6月，国办印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》；12月，国务院常务会议审议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称条例），2021年5月1日起在全国实施。
“条例是在医保基金监管形势严峻的条件下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化。”中国社会保障学会会长郑功成说，这将为医保基金的监管奠定有力的法律基础。
可以看出，未来医保局的工作重点之一便是确保《条例》得到全面贯彻落实。“尤其是持续坚决打击医保欺诈行为，让守法合规者获益，让违法违规者付出相应的代价，才能发挥法治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”郑功成说。
五、制度化常态化实施药品耗材集中招标采购
集中带量采购不仅大幅降低了患者负担，还推动了仿制药的替代，铲除了带金销售的空间，让注重研发、注重品质和成本的企业能够成长壮大，推动医药行业形成风清气正、海亮河清的良好氛围。同时，配套的基金结余留用政策，让医务人员的合理诊疗可以分享改革红利，极大地规范了诊疗行为，为“三医联动”改革带来了希望的曙光。
2018年以来，国家医保局已开展了多批国家药品集采，各地也在积极探索和推进，制度化常态化机制逐渐形成。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，对采购量确定、竞争分组、中选规则、带量方式、中选周期等作出了明确规定。
未来集采将实行动态调整。同时，在集采规则不断完善的同时，推动形成全国统一开放的药品集中采购市场，明确央地责任，分级开展药品集采工作，指导地方重点针对国家组织集采以外，费用大、使用面广的品种，开展规模性的集中带量采购，通过国家和地方双层运作，逐步解决临床用药和大品种价格回归问题。
而在采购种类上，耗材或将是下一步的重点集采领域。国家医疗保障局副局长陈金甫表示，依据冠状动脉支架的采购经验，未来将选择成熟的、有竞争性的、有质量管控的产品，采取一品一策的方式，优化竞选规则，逐步在医用耗材领域拓展。此外，未来中成药的大品种、生物类似药也将被逐步纳入国家集采，药价或将进一步下降。
六、深化医药服务价格改革
国家医保局成立以来，高度重视医疗服务价格改革工作，但由于医药服务价格的敏感性，改革相对谨慎，步伐相对缓慢，具体主要出台了以下三方面举措：
一是提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。调整医疗服务价格，国家医保局的主要原则是“优化调整医疗服务价格结构和比价关系”，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低偏高的检查检验和大型设备治疗价格，支持短板学科发展，支持公立医疗机构在医疗费用增长率不上升的前提下，提高服务性收入占比。
据统计，“十三五”期间，各省份上调价格的技术价值类医疗服务项目数量已超过半数。与“十二五”末相比，各省份诊疗类医疗服务涨幅20%-100%不等；手术类医疗服务涨幅40%-150%不等；护理类医疗服务涨幅50%-200%不等；中医医疗服务涨幅20%-60%不等。
未来国家医保局将按“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，指导各地建立公立医院医疗服务价格动态调整机制，支持公立医院提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。
二是支持条件成熟的新增项目纳入全国医疗服务价格项目与医保报销范围。医疗技术快速发展，让人民群众及时接受具有临床价值或成本效率优势的新医疗技术服务，也是医疗保障工作的重要内容之一。目前各省根据本地实际情况，均出台了新增医疗服务价格项目的受理审核办法和工作规则，医疗机构可按程序向当地医保部门申请新增项目和制定收费标准。
未来国家医保局将按“鼓励创新和使用适宜技术相结合”的原则，研究建立优先审核通道，适时将条件成熟的新增项目纳入全国医疗服务价格项目。鼓励有条件的地方考虑把项目纳入医保报销范围。
三要建立医疗服务价格动态调整机制。科学设置调整启动条件、触发机制等指标。每年开展调价评估，满足启动条件的动态调整医疗服务价格，逐步理顺比价关系，优化医疗服务价格。
七、持续深化医保支付方式改革
使用高效的支付方式约束医疗服务行为和调节医疗配置，更好地保障参保人员权益，是医保机制发挥作用的主要方面。深化支付方式改革一直是国家医保局的重点工作之一，目前正序推进DRG与DIP国家试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，初步形成了总额预算基础上多元复合支付方式，按项目付费比例不断下降。
按照政策要求，2021年DRG与DIP两项改革都要转入实际付费阶段，这也将成为各地工作的重点之一。其中，3月起，具备条件的DIP地区备案后可先行启动实际付费；年底前所有的DRG和DIP试点城市要全部实现实际收费。
同时，还要继续推动门诊支付方式改革和县域医共体付费改革。依托基层医疗机构，从糖尿病、高血压、慢性肾病等治疗方案和评估指标明确的慢性病着手，探索结合家庭医生签约服务与人头付费；县域紧密型医共体目前正在进行“按人头进行总额预算，结余留用、合理超支分担”的改革。
八、持续做好医保目录管理
2018年以来，经过连续三年的医保目录调整，尤其是2020年7月底《基本医疗保险用药管理暂行办法》的出台，医保药品目录动态调整机制基本形成。
经过三轮调整，纳入了433种新药和好药。其中，2018年17种谈判药进入目录，2019年97种，总共114种谈判药，药品价格平均降幅超过了50%。据测算，仅2020年1-11月份，就为患者减负721亿元。
未来除了一年一调的药品目录之外，还需要做好以下三方面工作：一是确保新版药品目录落地，尽快调整信息系统，完善支付政策，让人民群众尽快用上新增药品；同时要做好患者用药衔接和舆情监测。二是继续做好省级增补药品的消化，持续清理40%的省增补药品，确保2022年实行药品目录全国基本统一。三要继续完善医用耗材的管理办法。2021年或将出台医用耗材管理办法，规范医用耗材目录，为制定国家医用耗材准入目录奠定基础。
九、提高医保公共管理服务效能，完善异地就医直接结算
自2014年三部委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》以来，异地就医直接结算体系不断完善。
据国家医保局官网消息，目前住院费用已全面实现了异地报销，4万多家定点医疗机构开通了跨省异地就医住院费用直接结算服务；此外，2021年2月1日以来，全国27个普通门诊费用跨省直接结算试点省份已实现互联互通，启动门诊费用跨省直接报销试运行。
目前，住院费用已全面实现了异地结算，推动门诊费用全面跨省结算将成为未来发展的重点工作之一，2021年底前全国有望基本实现门诊费用跨省直接结算。
十、推进医保精细化管理，提高医保治理能力和水平
精细化管理是医保治理体系与能力现代化的重要内容，是新发展阶段推动医保高质量发展的必然选择，也是发挥医疗保障战略性购买作用的必然途径。
所以精细化管理，即向管理要效益，在精心筹划、精细推进、精妙落地、精确治理上下“绣花功夫”，推动医保改革不断深化。
国家医保局也先后发布过多批医保管理增效案例，为医保精细化管理积累了经验；各地都在探索医保管理增效实践，如成都市医保局于2021年3月印发《提升医保精细化管理水平 共创幸福美好生活行动计划（2021-2022年）》等。
预计未来各地会借鉴先进经验，根据自身实践，进行更多医保精细化管理的改革，国家医保局也会及时总结优秀案例，助推医保精细化管理更上一层楼。
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